Pendant douze ans, 667 patients ont été victimes d'une surexposition en radiologie à l'hôpital de Saint-Brieuc

Une table de radiologie de l'établissement était mal paramétrée dès son installation en 2012. Ce n'est qu'en décembre 2024 qu'un radiologue a découvert une dose de rayonnement inhabituellement importante lors de l'examen d'un enfant.

Personne ne s'était aperçu de l'erreur... pendant douze ans. Entre 2012 et 2024, 667 patients, dont plus de 450 enfants, ont été victimes d'une surexposition en radiologie au centre hospitalier de Saint-Brieuc, dans les Côtes-d’Armor, a appris BFTMV confirmant une information du Parisien.

En cause: une table de radiologie mal réglée. Ce n'est qu'en décembre 2024 qu'un radiologue de l'établissement a découvert dans un compte-rendu de radiologie qu'un enfant de 8 ans avait reçu une dose de rayonnement inhabituellement importante lors d’une radio de l'urètre.

Comme le veut la procédure, l'incident a été déclaré par l'hôpital à l'Autorité sûreté nucléaire et de radioprotection (ASNR).

L'agence a alors demandé au centre hospitalier de Saint-Brieuc de vérifier si d'autres patients pouvaient être concernés en réexaminant tous les actes réalisés sur cette machine. Après vérifications, ce sont 667 personnes qui ont été surexposées.

"Sans conséquence sur la santé à court terme"

La table de radiologie était mal paramétrée depuis sa mise en service en 2012. Elle fonctionnait en mode "radioscopie continue" au lieu de "scopie pulsée", ce qui permet de limiter le nombre d'images prises et donc de réduire la dose de rayonnement administrée.

Autre problème, il n'y avait pas de systèmes d'archives de doses avant 2016. L'établissement est donc incapable de savoir les doses reçues par les patients entre 2012 et cette date.

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Les patients ont été informés de la surexposition entre fin août et début septembre. Le centre hospitalier estime que la dose reçue reste dans le domaine des doses dites faibles et que cela serait "sans conséquence sur la santé à court terme et n'implique aucun suivi particulier".

Pour conclure cela, le centre hospitalier a procédé à "une reconstitution de la dose reçue par les patients concernés depuis 2016 afin d’évaluer les éventuels effets à court terme de cette exposition sur les organes les plus sensibles aux rayonnements ionisants", a expliqué l'ASNR, contactée par BFMTV.

Grande campagne d'inspection nationale

Quant au risque à plus long terme, il est qualifié de faible à très faible selon les critères établis par les dernières publications de la Commission Internationale de Protection Radiologique (CIPR).

L'incident a entraîné à un contrôle de tous les autres appareils. En outre, au niveau national, l'ASNR va mener une grande campagne d'inspection des centres de radiologie qui réalisent des actes de pédiatrie.

Dans son avis, l'organisme a rappelé "la nécessité de procéder, dès l’installation puis tout au long de leur utilisation, à l’optimisation des appareils et à la formation et à l’habilitation des professionnels appelés à les utiliser, en particulier dans un contexte de forte rotation des équipes".

L'ASNR appelle donc à un "recueil régulier des doses délivrées aux patients", à la "mise en œuvre d’évaluations dosimétriques régulières", à l'"analyse des résultats de ces évaluations" et à "la comparaison de ces derniers aux niveaux de référence diagnostiques nationaux". Ce sont "autant de barrières permettant d’alerter rapidement les équipes sur des dysfonctionnements ou des mauvaises utilisations", conclut-elle.

Margaux de Frouville