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Pourquoi l'État a décidé de reprendre une partie de la dette de l'hôpital public

L'État va reprendre près d'un tiers de la dette des hôpitaux

L'État va reprendre près d'un tiers de la dette des hôpitaux - BORIS HORVAT / AFP

Dans le cadre de son plan d'urgence pour l'hôpital public, Édouard Philippe a annoncé ce mercredi la reprise par l'État d'un tiers de la dette de l'hôpital public. Un soutien qui doit permettre de relancer l'investissement et faire un pas de plus vers le "virage ambulatoire".

Après des mois de colère, le gouvernement tente d’éteindre l’incendie. Aux côtés de la ministre des Solidarités et de la Santé Agnès Buzyn, Édouard Philippe a présenté ce mercredi le "plan d’urgence" de l’exécutif pour l’hôpital public. Parmi les mesures annoncées, la reprise par l’État de la dette des hôpitaux à hauteur de 10 milliards d’euros en trois ans. Soit près d’un tiers de l’encours total estimé à 33 milliards d’euros par l’Insee.

Un montant considérable qui témoigne de la situation financière particulièrement fragile des hôpitaux français: près d'un établissement sur deux (48%) était déficitaire en 2018, selon un rapport de la Drees (service statistique du ministère des Solidarités et de la Santé). Résultat, la dette globale a augmenté de 40% ces dix dernières années, obligeant les établissements hospitaliers à limiter leurs investissements. En une décennie, ils ont été divisés par deux. 

Et cet endettement massif se traduit par des coûts colossaux de remboursement. Les intérêts de la dette de tous les hôpitaux publics représentent près de 850 millions d’euros chaque année. En 2015, 319 établissements étaient en situation d’endettement excessif, selon la Cour des comptes

Cercle vicieux

Cet emballement de la dette résulte "d’investissements massifs dans le cadre des plans ‘Hôpital 2007’, puis ‘Hôpital 2012’, financés essentiellement par l’emprunt", expliquait la Cour des Comptes l’an passé. Et les Sages de poursuivre: "Le secteur hospitalier connaissait ainsi un niveau critique d’endettement, avivé par un recours, parfois très important pour certains établissements, à des emprunts à taux variables à risques élevés: ces derniers représentaient 9 % de l’encours total en 2014".

Pour Carine Milcent, Professeur associé à l’École d’Économie de Paris et vice-présidente du conseil scientifique de l’Agence Technique de l’Information Médicale (ATIH) "la dette est liée à une hausse des investissements" par le passé et "au fait que les recettes des hôpitaux ne permettent pas de compenser les coûts" liés à leur activité. Des coûts qui ne cessent de croître en raison de nouveaux paramètres à prendre en compte, parmi lesquels le vieillissement de la population, l’augmentation des maladies chroniques ou encore l’innovation qui permet de soigner des pathologies jusqu'alors incurables.

C’est donc un cercle vicieux qui s’est enclenché. Malgré une demande croissante, l’accélération de la dette réduit la marge de manœuvre des hôpitaux qui ne peuvent plus se permettre d’investir massivement.

"Appel d'air"

Reste à savoir si la reprise d’un tiers de la dette des hôpitaux par l’État sera efficace pour répondre à cette situation critique? Ce qui est certain, c’est qu’elle va créer "un appel d’air", affirme Carine Milcent. "Cette reprise de dette permettra aux hôpitaux de réduire leur déficit et d’investir", a par ailleurs confirmé Édouard Philippe.

Mais quitte à dégager des marges de manœuvre pour les hôpitaux, pourquoi avoir décidé de reprendre seulement une partie de la dette et non l'intégralité? Selon Carine Milcent, ce choix permet contrairement à la reprise totale de faire du "cas par cas", en fonction des besoins de réorganisation de chaque établissement qui, rappelons-le, gère sa propre dette. En clair, tous ne verront vraisemblablement pas leur dette se réduire d’un tiers.

"Virage ambulatoire"

Car au-delà de la volonté de favoriser l’investissement, la reprise partielle de la dette doit participer à la transformation du système hospitalier français. "On reprend la dette de certains établissements en fonction de la géographie, […] en fonction du tissu hospitalier que vous voulez mettre place", explique Carine Milcent. C’est une manière de dire "on va faire cela en bonne intelligence pour répondre à l’objectif visant à repenser l’activité des hôpitaux".

"Si on reprend une partie de la dette pour maintenir des lits ça ne sert pas à grand-chose. Il faut investir dans les nouvelles technologies, pour ensuite avoir des gains de productivité importants", abonde auprès du Figaro Frédéric Bizard, président de la Fédération hospitalière de France (FHF). "Si on reprenait toute la dette dans le système actuel, les hôpitaux continueront d'en contracter", ajoute de son côté Carine Milcent.

L’objectif est donc bien de renforcer les investissements tout en réduisant les coûts à terme en misant sur le "virage ambulatoire" qui vise notamment à mettre en place des circuits de soins plus courts et à réduire la taille de certains établissements pour faire des économies. Comme ce qui a été fait dans certains pays voisins.

Enfin, notons qu'en récupérant dans un pot commun une partie de la dette des hôpitaux, l’État qui emprunte aujourd’hui à des taux d’intérêt négatifs devrait pouvoir négocier des taux bien plus intéressants que ceux des emprunts contractés jusqu’alors par les hôpitaux.

Paul Louis