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L'Assurance maladie soigne son arsenal informatique anti-fraude

La CNAM est autorisée à croiser les données de ses fichiers pour établir une typologie des risques de fautes, abus et fraudes permettant de mieux cibler les dossiers à contrôler.

La CNAM est autorisée à croiser les données de ses fichiers pour établir une typologie des risques de fautes, abus et fraudes permettant de mieux cibler les dossiers à contrôler. - AFP Damien Meyer

Un décret autorise la sécurité sociale à perfectionner ses fichiers informatiques pour lutter plus efficacement contre les fraudes d'origine diverse : assurés, professionnels...

Les outils informatiques et le croisement de fichiers sont d'excellents alliés de la lutte contre les fraudes aux prestations sociales.

L'Assurance maladie, plus le régime social des indépendants et la mutualité sociale agricole, ont été autorisés par décret (après avis de la CNIL) à pousser un cran plus loin l'utilisation des données personnelles que ces organismes traitent sur leurs ordinateurs pour mieux traquer les fraudeurs.

Le champ d'investigation est très vaste en cas de suspicion de fraude. Toutes les personnes physiques ou morales impliquées dans les versements ou remboursements pour ces organismes sont concernées par ces traitements informatiques: assurés sociaux, professionnels de santé et employeurs.

Concrètement, les organismes de sécurité sociale pourront croiser leurs données et fichiers pour traquer d'éventuelles fraudes sociales et établir des fichiers nominatifs de fraudeurs.

Vers des alertes automatiques en cas de dossier "douteux"

Le décret autorise explicitement l'élaboration d'une typologie des risques de fraudes pour détecter en amont les dossiers "douteux" à contrôler. L'Assurance maladie pourra recourir à des outils internes d'alerte en cas de suspicion de fraude. "Toute alerte non pertinente est supprimée sans délai" précise le décret, comme pour rassurer.

L’Assurance maladie, la MSA et le RSI se voient également autorisés à "suivre les signalements de suspicions de fautes, abus et fraudes afin de diligenter les contrôles, mener les investigations et, le cas échéant, d'engager des actions contentieuses ou des mesures d'accompagnement".

Un luxe de détails pourra être collecté et traité sur les fraudes ou abus constatés : date et nature des faits, montant du préjudice, nature des documents en cause, etc...

En principe, les données enregistrées dans les outils de gestion des alertes seront conservées pour une durée maximale de cinq ans. Il en ira de même pour les données de signalement de faute, d'abus ou de fraude ayant été condamnés.

Frédéric Bergé