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Lutte contre le VIH: des médecins émettent des réserves sur la promotion de la PrEP

Au moment même où le ministère de la Santé vient de lancer une campagne de prévention du sida ciblant les homosexuels, certains professionnels de santé s’insurgent contre la promotion de l’un des modes de protection imprimés sur les affiches.

Près de 6.000 personnes ont découvert leur séropositivité en 2015. Un chiffre qui reste stable depuis 2011, selon les dernières données de Santé publique France placé sous la tutelle du ministère en charge de la Santé et publiées à l’occasion de la journée mondiale contre le sida. Parmi ces 6000 personnes, près d’un cas sur deux concerne des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH). Un chiffre alarmant qui a conduit le ministère à lancer une nouvelle campagne de prévention sur le VIH axée sur les gays avec pour but d’augmenter le niveau global de protection.

Parmi les modes de prévention notifiés, un petit nouveau qui est sujet à débat: la prophylaxie pré-exposition ou PrEP, délivrée sous la forme du Truvada depuis le 1er décembre 2015 par les hôpitaux, et depuis juin 2016 par les centres de dépistage et diagnostic des infections à VIH (CEGID).

"Les utilisateurs de la PrEP ont 44 fois plus de risques d’attraper la syphilis"

Si Nathalie Lydié, responsable unité santé sexuelle chez Santé publique France, l'agence nationale de santé publique, assure que la campagne a fait l’objet d’un "très large consensus au sein du groupe d’experts", d’autres professionnels de santé émettent des réserves.

Le professeur Eric Caumes à la tête du service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris, parle d’un "scandale" et déplore le court-circuitage du Haut Conseil de la santé publique dont il est membre sur cette question. En évoquant la PrEP, ainsi que d'autres traitements préventifs, il estime qu’on privilégie le combat contre le VIH au détriment d’autres infections sexuellement transmissibles, anciennes et nouvelles (Zika par exemple), toutes aussi dangereuses et exponentielles.

"La décision de remboursement à 100% par la sécurité sociale est emblématique d’une approche communautariste des problèmes de santé", juge-t-il, ne comprenant pas aujourd’hui pourquoi la sécurité sociale rembourse totalement la PrEP au profit d’un "bien portant" tandis que les traitements d’autres infections banales comme la gale ou les poux ne sont remboursés qu’en partie ou pas du tout. Aussi, "on arrive à une autre aberration en matière de santé sexuelle où on rembourse désormais à 100% un acte préventif comme la PreP mais pas préventif comme la vaccination contre les papillomavirus autre IST", explique-t-il.

Mais ce qui suscite le plus son indignation reste la multiplication des IST chez les personnes sous PrEP. "Les utilisateurs de la PrEP ont 25 fois plus de risques de développer le gonocoque ou encore 44 fois plus de chance d’attraper la syphilis", il précise en s’appuyant sur une étude Kojima en 2016 dans la revue AIDS.

Un argument partagé par le médecin généraliste Jean-Pierre Aubert qui voit dans son cabinet de nombreuses personnes atteintes du VIH. "Dans l'état actuel des informations sur les effets indirects de la PrEP en matière de risque de maladies sexuellement transmissibles (MST), je pense que la diffusion de ces messages est vraiment prématurée. C’est casse-gueule", estime le médecin pour qui la PrEP suscite l’émergence d’un sentiment de "minimisation des risques". Lui, préfère prôner le préservatif comme seul moyen de protection viable contre toutes les IST.

La PrEP permet "une offre de santé sexuelle globale"

Le professeur Gilles Pialoux, chef du service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital Tenon, à Paris, et qui suit plus de 300 "prepeurs" sur les 2500 en France ayant un profil sexuel assez similaire mais pas forcément représentatif de l’ensemble la communauté homosexuelle, l’admet: "Non, ce traitement ne protège pas des IST". Mais il précise que "cette offre de santé sexuelle globale", qui s’adresse essentiellement aux personnes ayant de nombreux rapports sexuels plus à risques, reste un "outil efficace" (avec un taux moyen d’efficacité de 86% en moyenne pour le VIH, selon l’étude Ipergay) pouvant être complémentaire aux autres moyens de prévention. 

Surtout, il s’inscrit dans un suivi de santé régulier. Car la personne traitée est suivie à jour 0, un mois après, puis tous les trois mois. "Ils sont captifs d’un système de santé, d’un parcours de soins", précise Etienne Fouquay, chargé de mission chez AIDES, l’une des associations notamment consultée par le ministère.

En plus de la prescription médicale, les "prepeurs", encadrés par un médecin et un accompagnateur, font régulièrement des batteries de tests susceptibles donc de détecter les IST et ainsi faciliter leur prise en charge. Des personnes qui jusqu'à présent négligeaient ce type de suivi. "On fait le point sur l’hépatite A et l’hépatite B en sachant qu’un tiers des HSH ne sont pas vaccinés contre l’hépatite B qui favorise le VIH", explique le docteur Christophe Segouin, responsable du CEGID du groupe hospitalier à l’hôpital Lariboisière, Saint-Louis et Fernand Vidal, à Paris. Il balaie d’ailleurs d’un revers de main l’étude évoquée un peu plus haut estimant que "les moyens mis en œuvre visent à diminuer les risques de transmission VIH et que les modalités de prises en charge permettent une prise en main du capital santé" des patients.

Quant à la "susceptible minimisation des risques" qui serait engendrée par la PrEP et évoquée par les contradicteurs, le docteur estime que "ce qui est positif, c’est que des personnes qui sont exposées au VIH choisissent de rajouter un niveau de protection qui a fait la preuve de son efficacité". 

Quoiqu’il en soit, même si ce traitement reste une avancée pour le Professeur Pialoux, la PrEP, à elle seule, n’éradiquera pas le VIH. "Il faut augmenter l’offre de dépistage et traiter les gens de plus en plus vite. La combinaison de ces facteurs avec la prEP et un traitement des IST peut permettre alors une baisse des incidences", précise-t-il.

Aurore Coulaud