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"Sa langue a fourché": une collision entre deux avions évitée de peu à Roissy après un lapsus

Image d'illustration - un avion Easy Jet au décollage

Image d'illustration - un avion Easy Jet au décollage - HANNIBAL HANSCHKE / POOL / AFP

Focalisée sur une zone, une contrôleuse de l'aéroport s'est trompée, en donnant à un avion l'autorisation d'atterrir sur une piste où un autre avion allait décoller.

Dans un rapport publié lundi, le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation civile (BEA) revient sur un "incident grave" datant du 20 juillet 2020, lors duquel deux avions ont failli entrer en collision, à cause d'un lapsus de la contrôleuse lors de la délivrance de l’autorisation d’atterrissage à l'aéroport de Roissy Charles de Gaulle.

Les deux avions étaient un Boeing 787 assurant le vol United Airlines 57 depuis l’aéroport de Newark (États-Unis), et se préparant à atterrir, et un Airbus A320 de la compagnie EasyJet s'apprêtant à décoller de l'aéroport.

"Sa langue a fourché"

Tout se joue entre les noms de deux pistes de l'aéroport, la 09L et la 09R. Lorsque le Boeing 787 a demandé où atterrir, dans la matinée de ce 20 juillet, la contrôleuse "a pensé l’autoriser à l’atterrissage en piste 09L. Elle pense que 'sa langue a fourché' parce qu’elle était focalisée sur la piste 09R", où un avion venait d'atterrir, explique le rapport. Elle dit donc à cet avion d'atterrir en 09R.

Mais dans le même temps, le A320 se rend sur cette même piste pour le décollage.

Dans l'Airbus, "au moment de pénétrer sur la piste, l’équipage regarde à nouveau dans l’axe de la finale et voit cette fois le Boeing 787 incliné et se dirigeant vers la  piste 09R", explique le rapport. "Le commandant de bord comprend que le Boeing 787 fait une baïonnette [une technique d'atterrissage, ndlr] et freine l’avion alors qu’il est déjà engagé sur la piste d’une dizaine de mètres, perpendiculairement à l’axe de piste. Le Boeing 787 est alors à environ 300 ft de hauteur", soit environ 90 mètres, et à 1300 m (0,7 NM) du seuil de la piste.

La collision a donc été évitée de peu ce jour-là, car le Boeing 787 est descendu bas avant d'être alerté et de reprendre de l’altitude, souligne le rapport. "Il survole l’Airbus A320 à un peu plus de 300 ft de hauteur et poursuit la remise de gaz suivie d’une nouvelle approche pour la piste 09L sans autre incident."

"Le lapsus est une erreur inhérente au dispositif actuel"

La BEA explique cette erreur de langage par plusieurs raisons potentielles. D'une part, la contrôleuse gérait essentiellement le trafic de la piste 09R à ce moment-là, une piste où se déroulaient "un atterrissage, deux départs et deux traversées de cette piste à venir". D'autre part, elle n'était pas à la meilleure position dans la tour de contrôle pour observer la zone qu'elle devait surveiller, l'écran de la place habituelle "était éteint et semblait, selon les contrôleurs, être en panne".

Le rapport note aussi un possible "manque de pratique" de la contrôleuse, dû à "la diminution du trafic pendant la période de crise sanitaire Covid-19". De plus, l'équipage du Boeing a utilisé le terme "understand" au lieu de "confirm" au moment de valider de nouveau l'atterrissage, ce "qui aurait pu attirer davantage l’attention de la contrôleuse".

Enfin, "la commission locale de sécurité (CLS) du service de la navigation aérienne de l’aérodrome Paris-Charles de Gaulle précise que le lapsus est une erreur inhérente au dispositif actuel dans lequel l’humain occupe une grande place, vue l’alternance entre les pistes droite et gauche".

À la suite de cet incident, le Service de la Navigation aérienne (SNA) de l’aérodrome Paris-Charles de Gaulle a mis en place un groupe de travail, afin de clarifier à l'avenir les ordres donnés, et les demandes de précisions provenant des équipages.

Salomé Vincendon
Salomé Vincendon Journaliste BFMTV